Причины гипопаратиреоза

Совместно с гормоном щитовидной железы кальцитонином и витамином D паратгормон несет ответственность за фосфорно-кальциевый обмен в организме. Если гормона недостаточное количество, то в крови происходит снижение состава кальция и повышается состав фосфатов.

Происходит нарушение минерального баланса (равновесие между Na, К, Mg, ионами), снижается клеточная проницаемость, в результате этого наблюдается возбудимость нервно-мышечного характера, могут возникнуть судороги. Гиперфосфатемия и гипокальциемия вызывают отложения солей кальция в органах и в кровеносных сосудах. Заболевание гипопаратиреоз может быть связано с болезнью щитовидной железы. Объяснить это можно близким расположением (анатомическим) и близкой взаимосвязью.

Выявление патологии

Диагностика гипопаратиреоидизма может проводиться по характерным симптомам и специфическим изменениям уровня кальция и фосфора крови:

• увеличение уровня фосфора в крови;
• уменьшение количества кальция;
• сниженное количество паратгормона.

Однако, если течение болезни латентное, то явных проявлений может не быть, тогда для диагностики используют пробы, связанные с повышенной возбудимости мышц.

Проверка симптома Хвостека: выявление второй и третьей степени говорит о наличии скрытой формы заболевания.

Положительные симптомы Труссо и Вейса также свидетельствует о наличии гипопаратиреоза.

Развивается заболевания в следующих случаях:

• если была проведена хирургическая операция на органах шеи, в результате нарушения паращитовидных желез и щитовидной железы. Гипопаратиреоз может возникнуть если была удалена вся щитовидная железа (тиреоидэктомия) или при выявлении онкологического заболевания;
• если при травмах шеи в паращитовидной железе произошли кровоизлияния;
• образования в паращитовидной железе воспалений;
• при появлении в области шеи и в паращитовидной железы опухолей;
• при наличии патологии врожденного характера (паращитовидные железы недоразвиты внутриутробно) — проявляется при синдроме Ди Джорджи, его характерные особенности — нарушение паращитовидных желез, врожденные пороки сердца, аплазия тимуса;
• действие радиации (во время лечения радиоактивным йодом, токсический зоб);
• при нарушениях эндокринного характера (надпочечниковая недостаточность хронического характера, первичный гипотиреоз);
• при заболеваниях амилоидоз и гемохроматоз, при аутоиммунном синдроме.

Этиология

Обычно это заболевание развивается по следующим причинам:

• Оперативное лечение щитовидной железы или любого другого смежного органа, располагающегося в непосредственной близости с паращитовидными железами. Пусковым фактором служит их травматическое повреждение, в таком случае заболевание называется послеоперационным гипопаратиреозом;
• Травма передней поверхности шеи, при которой возникло кровоизлияние в область паращитовидных желез;
• Воспалительные процессы органа;
• Онкологические процессы, характеризующиеся метастатическими отсевами в щитовидную или паращитовидные железы;
• Нарушение формирования, развития органа;
• Воздействие активным йодом с целью коррекции диффузного токсического зоба;
• Коморбидная патология при других эндокринологических заболеваниях в виде полиэндокринного синдрома (например, при нарушениях работы надпочечников, щитовидной или поджелудочной желез);
• Следствие аутоиммунных процессов – амилоидоза, аллергии на йод.

Классификация гипопаратиреоза

В эндокринологии существуют следующие разновидности гипопаратиреоза:

• острая: в данном состоянии постоянно происходят приступы судорог;
• хроническая: приступы возникают не часто, носят инфекционный характер, обусловлены тяжелыми нагрузками, нервной усталостью, психологической травмой, менструацией. Заболевание может обостряться весной и осенью. При правильном лечении можно достигнуть длительной ремиссии;
• скрытая (латентная): никаких симптомов не существует, обнаружить заболевание возможно только при исследовании.

Существует еще одна классификация:

• послеоперационный;
• посттравматический;
• идиопатический;
• аутоиммунный;
• врожденный.

Симптомы гипопаратиреоза

При гипопаратиреозе симптомы объединяют в 4 группы:

1. Тетанический. Одно из основных проявлений заболевания — тетанический (судорожный) синдром. Судороги происходят в результате возбудимости (нервно-мышечной), при недостатке секреции паратгормона. Мышцы в результате этого сильно сокращаются и появляются сильные болевые ощущения.

При судорогах наблюдается: похолодание, покалывание конечностей, скованность и онемение мышц, мурашки над губой сверху, в области ног, рук.
Возможно появление судорог в разных группах мышц, которые находятся симметрично друг от друга (мышцы ног и рук). Часто воздействие происходит на лицевые мышцы и мышцы органов, тела.

Появление судорожного синдрома при заболевании сопровождается спазмом мышц:

• нижних и верхних конечностей (поражаются мышцы, которые расположены на сгибе). Во время судорог в верхних конечностях (руках), конечность в локте согнута и прижата к туловищу запястным суставом;
• лица (челюсти сжаты, уголки рта опущены, брови сдвинуты, веки слегла опущены);
• сосудов сердца (ощущение острых болей);
• туловища (наблюдается его разгибание назад);
• шеи, диафрагмы, мышц живота, межреберных мышц (дыхание затруднено, наблюдаются спазмы бронхов, одышка);
• кишечника, пищевода, желудка (происходят затруднения при глотании, кишечная колика, запор);
• мочевого пузыря (мочевыделение отсутствует).

Во время гипопаратериоза судороги очень болезненны, если заболевание имеет легкую форму, то они могут возникать от 1 до 2 раз за 7 дней, длительностью в одну минуту; если заболевание носит тяжелый характер, то судороги появляются за сутки несколько раз, могут длиться много часов. Возникновение их также может быть неожиданным, причинами могут быть внешние раздражители (электрические, болевые, механические, термические).

При спазмах мышц могут проявляться такие симптомы, как частые перепады давления, бледность кожи, расстройства пищеварения (диарея, рвота), учащенное сердцебиение. Если случай заболевания гипорпатириоза тяжелый, у пациентов может наблюдаться потеря сознания.

• Синдром изменения чувствительности и вегетативных функций. Нарушения могут быть вегетативного характера, вследствие чего появляются такие симптомы как: обморок;
• потливость;
• головокружение;
• нарушение зрения;
• боли;
• нарушение сердечных сокращений;
• плохой слух.

В связи с нарушением рецепторов чувствительности могут наблюдаться: нарушения слуха (увеличение чувствительности к громким звукам, громкой музыке, шуму), нарушение вкусовых ощущение (плохая восприимчивость к горькому, кислому, сладкому), плохое восприятие температурного режима (появление ощущений жары или холода).

Синдром мозговых нарушений, поражения центральной нервной системы. Если длительное время у больных слишком низкий уровень кальция с гипопаратиреозом в крови, то происходят психические изменения: снижается память, интеллект, появляется тоска, плохой сон, неврозы.

Трофические нарушения и изменение кожи. Если гипопаратиреоз имеет хронический характер, то могут наблюдаться трофические нарушения, которые сопровождаются сухостью кожи, появляются везикулы на коже с серозным содержимым (грибки, экзема), ломкость ногтей. Рост волос нарушается, происходит частичное или полное облысение, появляется рано седина. Нарушения происходят в тканях зубов (у детей), также могут плохо формироваться зубы (у взрослых), повреждается эмаль зубов, развивается кариес.

Дети могут отставать в росте.
Если заболевание носит длительный характер, то может развиваться катаракта (хрусталик становится мутным, зрение ухудшается, наблюдается слепота). Во время латентного заболевания в мышцах возникают спазмы при интоксикации, недостаток витаминов при инфекциях, во время беременности.

Симптоматика

Главное клиническое проявление патологии – это тетанический (судорожный) синдром. Также у пациентов, у которых был выявлен гипопаратиреоз, симптомы проявляются следующие:

• завышенное потоотделение;
• обмороки, головокружения;
• падение слуха;
• снижение интеллекта;
• сбои пигментации кожи;
• психоэмоциональные нарушения;
• расстройства сна.

Когда диагностируется гипопаратиреоз у детей, ребенок имеет следующие отклонения:

• нарушение формирования зубов;
• отставание роста;
• задержка умственного развития.

Латентное течение характеризуется тем, что проявления могут быть спровоцированы следующими факторами:

• острые инфекционные заболевания;
• беременность;
• интоксикации организма;
• недостаточность витаминов и минералов.

Гипопаратиреоз может давать осложнения – по причинам резкого падения концентраций кальция крови прогрессирует гипокальциемический криз, иначе – тетания. Описываемый приступ возникает беспричинно, либо на фоне следующих факторов:

• механическое влияние;
• акустическое влияние;
• гипервентиляция.

Развивается внезапно, реже могут быть проявления-предвестники:

• парестезия области лица;
• общая слабость;
• подергивания мышц.

Далее начинаются судороги тонического или клонического характера.

Диагностика гипопаратиреоза

Для выявления гипопаратиреоза необходимо прежде всего осмотреть внешний вид человека. Во время осмотра можно определить наличие операций на паращитовидной и щитовидной железах, последствия радиоактивной терапии йодом, а также симптомы нервно-мышечной возбудимости (состояние судорожной готовности или приступы).

При диагностике гипопаратиреоза также исследуют состав фтора и кальция, паратгормона в моче и крови. Также при гипопаратиреозе может возникать гипокальциемия, гиперфосфатемия, уменьшение состава паратгормона в крови, гипофосфатурия, и гипокальциурия.

Во время рентгена можно выявить остеосклероз, а при обследовании денситометрии можно выявить увеличенную плотность костей. При МРТ можно определить отложения кальция в органах, ганглиях головного мозга и подкожной клетчатке.

Для определения гипопаратиреоза скрытого характера необходимо провести пробы на определение завышенной судорожной готовности, сделать пробу с гипервентиляцией.

Прогнозы для пациентов

Прогнозы лечения достаточно благоприятные, но только в случае, если недуг будет вовремя диагностирован. После операции процесс восстановления зависит от степени поражения костных структур.

Если наблюдалась легкая форма гиперпаратиреоза, двигательная активность восстанавливается через пару месяцев, если сложная форма – через несколько лет. В запущенных ситуациях костная ткань деформируется и активность восстанавливается не в полной мере.

При почечной недостаточности прогнозы более благоприятные, но также зависят от степени поражения органа до операции.

Без вмешательства хирурга пациенты живут недолго, становятся инвалидами, а при гиперкальцемическом кризе – умирают в 35% случаев.

Поделиться ссылкой:

Осложнения гипопаратиреоза

Осложнения гипопаратиреоза представлены следующим:

• катаракта;
• кальцификация тканей мозга;
• гипокальциемический кризис;
• бронхоспазмы;
• почечные и печеночные колики;
• травмы при судорогах.

При низком уровне в крови кальция может развиваться тетания (гипокальциемический кризис). Приступ сопровождается судорогами, которые появляются при воздействии внешний раздражителей (акустического, гипервениляции, механического) или произвольно. Начинается приступ неожиданно, практически без симптомов, предвестниками могут быть парестезии в пальцах и области лица, появляется слабость, во время этого наблюдаются мышечные подергивания и после клонические или тонические судороги.

Во время спазмов рук тонус мышц (сгибательных) усиливается.

Если судороги происходят в ногах, то в напряжении находятся разгибательные мышцы. Судороги проходят с болевыми ощущениями при приступах тетании, но сознание пациент не теряет.

Также в мускулатуре спазм может проявляться в виде почечной, или печеночной колики. При ларингоспазме или бронхоспазме может нарушаться дыхание, что очень опасно для жизни больных, страдающих заболеванием гипопаратиреозом.

Клиническая картина

Симптомы гипопаратиреоза у женщин и мужчин одинаковые. Основное проявление – это возникновение судорожного синдрома (тетания). Перед приступом у индивида:

• мышцы сковываются и немеют;
• конечности становятся холодными;
• над верхней губой появляется ощущение ползания мурашек;
• покалывание в верхних и нижних конечностях.

Тетания является главным признаком недуга. Отмечаются следующие особенности при судорогах:

• Мимических мышц – брови сдвигаются, веки опускаются, челюсть сжимается, а уголки рта опускаются.
• Верхних конечностей – они сгибаются в локтевых и запястных суставах и прижимаются к телу.
• Мышц корпуса – он резко разгибается назад.
• Межреберных мышц, а также живота, шеи и диафрагмы – появляется одышка и трудности с дыханием.
• Гладкой мускулатуры ЖКТ – дисфагия, колики.
• Мышц мочевого пузыря – способствуют анурии.

При спазме коронарных сосудов наблюдается приступ стенокардии.

Судороги при этой патологии очень болезненны. При легкой форме болезни они длятся несколько минут и бывают от одного до двух раз в сутки. При тяжелом течении у индивида регистрируется длительный судорожный припадок, который иногда сопровождается утратой сознания. Таких эпизодов может быть несколько в течение суток.

Симптомы гипопаратиреоза, проявляющиеся нарушением со стороны вегетативной нервной системы:

• головокружение;
• усиленное образование пота;
• учащение пульса;
• отсутствие зрения в темноте;
• звон и закладывание ушей.

Если довольно длительный период организм индивида испытывает нехватку кальция в крови, то это приводит к снижению интеллекта, эмоциональной лабильности, расстройству сна.

Из трофических нарушений следует выделить:

• грибковые поражения дермы;
• катаракту;
• ломкость ногтей;
• экземы;
• шелушение и сухость кожных покровов;
• облысение;
• усиленную пигментацию.

Лечение гипопаратериоза

В первую очередь проводят предупреждение судорожных приступов и терапию гипопаратиреоза под наблюдением эндокринолога.

В зависимости от обследования назначают диету, продукты должны содержать много кальция, магния и мало фосфора (овощи, молочные продукты, фрукты).

Отказ от мясных продуктов необходим в том случае, если гипопаратиреоз носит обостренный характер. Также нужно принимать пищу с содержанием эргокальциферола (витамин D2) он находится в печени, рыбьем жире, желтке яиц.

Во время гипопаратиреоза необходимо применять препараты кальция (глюконат кальция, карбонат кальция). Для улучшения всасывания кальция в кишечник один раз необходимо его принимать с хлоридом аммония, разведенной хлористоводородной кислотой или желудочным соком.

Полностью компенсировать при гипопаратиреозе кальций невозможно, но улучшить его состав в крови можно, для этого необходимо употреблять витамин D (колекальциферол, эргокальциферол, альфакальцидол). Для воздействия на процесс выработки в организме витамина D, больным с гипопаратиреозом (хроническим) назначают солнечные ванны или ультрафиолетовое облучение умеренного характера.

Для профилактических действий при судорожном синдроме нужно принимать лекарственные средства (бромиды, люминал), а также глюконат кальция (внутривенно), если наблюдается гипокальциемический кризис.

Современные подходы к диагностике и лечению первичного гиперпаратиреоза

До недавнего времени о первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ) говорили как об одном из редких эндокринных заболеваний, которое сопровождается нарушением фосфорно-кальциевого обмена с развитием мочекаменной болезни (МКБ), поражением костной системы с патологическими (низкотравматическими) переломами.

Изменения в представлении об истинной распространенности этого заболевания произошли после широкого внедрения в стандартное биохимическое исследование крови определения общего и ионизированного кальция. Это позволило говорить о ПГПТ как о более распространенном эндокринном заболевании. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ПГПТ колеблется от 3,2 случаев на 100 тыс. жителей в Швейцарии до 7,8 случаев на 100 тыс. жителей в США. Распространенность ПГПТ среди молодых мужчин и женщин практически одинакова, при этом с возрастом у женщин подверженность этому заболеванию становится в 3 раза выше по сравнению с мужчинами. По данным Эндокринологического диспансера (ЭД) Департамента здравоохранения г. Москвы, ПГПТ распространен во всех группах населения, однако отмечается его преобладание в старшей возрастной группе. Наиболее часто ПГПТ диагностируется у женщин в возрасте старше 55 лет. Среди 302 пациентов, обратившихся в ЭД с впервые выявленным ПГПТ, было 290 женщин и 12 мужчин.

Диагностика первичного гиперпаратиреоза

Развитие ПГПТ в 80–85% случаев обусловлено аденомой одной из четырех околощитовидных желез (ОЩЖ), в 10–15% случаев наблюдается гиперплазия одной или нескольких ОЩЖ или множественные аденомы [5]. Топическую диагностику аденомы ОЩЖ проводят с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Информативность этого метода достигает 95%, однако при массе железы менее 0,5 г снижается до 30%. Как правило, аденомы ОЩЖ визуализируются при проведении сцинтиграфии с использованием технетрила. Чувствительность этого метода при аденоме ОЩЖ достигает 100%, а при гиперплазии ОЩЖ — 75%. Эктопированная аденома ОЩЖ может наблюдаться в 20% случаев и не всегда выявляется на сцинтиграфии. В этом случае дополнительно проводят мультиспиральную компьютерную томографию органов головы и шеи для выявления аденомы в переднем средостении, перикарде, позадипищеводном пространстве.

Лабораторные методы диагностики ПГПТ основываются на определении паратгормона (ПТГ), свободного и ионизированного кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина, витамина D в крови, кальция и фосфора в суточной моче [3].

Патогенез и клинические проявления костно-висцеральных осложнений первичного гиперпаратиреоза

Основными органами-мишенями, которые поражаются при ПГПТ вследствие избыточной секреции ПТГ и гиперкальциемии, являются костно-мышечная, мочевыделительная системы, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Выявлена прямая взаимосвязь между уровнями ПТГ и кальция и повышением заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии.

Поражение костно-мышечного аппарата при ПГПТ проявляется снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и формированием вторичного остеопороза. Развитие остеопороза непосредственно связано с влиянием ПТГ на костную ткань. ПТГ участвует в процессах дифференцировки и пролиферации остеокластов. Под действием лизосомных ферментов и водородных ионов, вырабатываемых зрелыми остеокластами, происходит растворение и деградация костного матрикса. В условиях ПГПТ процессы резорбции костной ткани преобладают над процессами формирования новой костной ткани и являются причиной развития низкотравматичных переломов [1, 19].

Опосредованное действие ПТГ на костную ткань связано с его действием на почечные канальцы. ПТГ, снижая реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах, усиливает фосфатурию, что приводит к снижению уровня фосфата в плазме крови и мобилизации кальция из костей [20].

Остеопоротические изменения в костях позвоночника варьируют от незначительной деформации костей вплоть до компрессионных переломов. Наибольшие изменения обнаруживаются в костях, имеющих кортикальное строение. Как правило, больные предъявляют жалобы на мышечную слабость, боли в костях, частые переломы, уменьшение роста за время заболевания. Риск развития переломов при ПГПТ в 2 раза выше в костях, имеющих как кортикальное, так и трабекулярное строение [25].

Для выявления костных осложнений ПГПТ проводится двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия дистального отдела лучевой кости, поясничного отдела позвоночника, проксимальных отделов бедренных костей. Необходимость включения в исследование дистального отдела лучевой кости обусловлена наиболее значимым снижением МПКТ в этой области при ПГПТ.

При тяжелом манифестном течении ПГПТ рентгенологическое исследование позволяет выявить тяжелые костные нарушения: кистозно-фиброзную остеодистрофию, субпериостальную резорбцию костной ткани. Основной причиной развития висцеральных нарушений на фоне ПГПТ является гиперкальциемия. Повышенная экскреция кальция с мочой приводит к снижению чувствительности почечных канальцев к антидиуретическому гормону, что проявляется в снижении почечной реабсорбции воды и концентрационной способности почек. Длительно протекающая гиперкальциемия приводит к развитию нефрокальциноза и, как следствие этого, к снижению скорости клубочковой фильтрации и развитию ХПН [19]. Снижение СКФ менее 60 мл/мин является показанием к оперативному лечению ПГПТ. Рецидивирующая МКБ у пациентов с ПГПТ встречается более чем в 60% случаев. Выявление нефролитиаза также является абсолютным показанием к оперативному удалению аденомы ОЩЖ. Несмотря на радикально проведенное лечение, риск развития нефролитиаза сохраняется на протяжении последующих 10 лет.

Всем пациентам с ПГПТ проводят УЗИ почек, определяют скорость клубочковой фильтрации (СКФ) для выявления висцеральных нарушений.

Структурные изменения коронарных сосудов при отсутствии симптомов поражения сердечно-сосудистой системы имеются у пациентов с мягкой формой ПГПТ. Артериальная гипертензия (АГ) выявляется при ПГПТ в 15–50% случаев. При более тяжелом течении ПГПТ поражение сердечно-сосудистой системы сопровождается кальцификацией коронарных артерий и клапанов сердца, гипертрофией левого желудочка. Наряду с гиперкальциемией в механизме развития АГ участвует также повышение содержания внутриклеточного кальция, увеличение активности ренина плазмы, гипомагниемия и снижение скорости клубочковой фильтрации с развитием ХПН [13,16]. Несколько популяционных исследований подтвердили прямую зависимость между повышенной заболеваемостью и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и уровнем ПТГ и кальция в крови [14].

Заболевания ЖКТ также напрямую связаны с гиперкальциемией, которая приводит к повышению секреции гастрина и соляной кислоты. У 50% больных с ПГПТ отмечается развитие пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Течение язвенной болезни у пациентов с ПГПТ сопровождается тошнотой, рвотой, анорексией, болью в эпигастральной области [4]. Для выявления висцеральных желудочно-кишечных осложнений ПГПТ проводят эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).

Ведение и лечение пациентов с разными формами первичного гиперпаратиреоза

В зависимости от уровня кальция, наличия костных, висцеральных или костно-висцеральных осложнений выделяют манифестную и мягкую формы ПГПТ. Мягкая форма ПГПТ, в свою очередь, подразделяется на малосимптомную и асимптомную формы.

Мягкая форма ПГПТ может быть диагностирована:

• при нормокальциемии или уровне кальция в сыворотке крови, превышающем верхнюю границу нормы не более чем на 0,25 ммоль/л;
• при отсутствии висцеральных проявлений ПГПТ;
• по результатам денситометрии МПКТ снижена по Т-критерию не более чем на 2,5 SD;
• в анамнезе отсутствуют указания на низкотравматичные переломы [3].

В последнее время частота выявления пациентов с мягкой формой ПГПТ возросла до 80% [26].

У 40% пациентов с нормокальциемической формой ПГПТ в течение 3-летнего периода наблюдения выявлялась выраженная гиперкальциурия с развитием нефролитиаза, отмечалось снижение МПКТ с развитием низкотравматичных переломов. В то же время у большей части пациентов, наблюдавшихся в течение 8 лет, не отмечалось развития костных и висцеральных осложнений ПГПТ [15, 22]. Таким образом, решение об оперативном лечении пациента должно приниматься для каждого конкретного случая. При прогрессировании МКБ, снижении СКФ менее 60 мл/мин, развитии остеопороза или низкотравматичных переломов, а также при отрицательной динамике лабораторных показателей (повышение уровня кальция и ПТГ в сыворотке крови) рекомендовано оперативное лечение [3].

Ведение пациентов с мягкой, малосимптомной формой ПГПТ с остеопенией без переломов в анамнезе, как правило, консервативное. Всем пациентам рекомендуется диета с ограничением употребления кальция до 800–1000 мг/сут и увеличением потребления жидкости до 1,5–2,0 л [23]. Если в процессе динамического наблюдения отмечается снижение МПКТ с развитием остеопороза, пациентам назначают препараты из группы бисфосфонатов. Бисфосфонаты (БФ) представляют собой аналоги неорганических пирофосфатов. Фосфатные группы БФ имеют две основные функции: связь с клеточным минералом и клеточно-опосредованную антирезорбтивную активность [11]. Основная клетка-мишень для воздействия БФ — остеокласт. При попадании в остеокласт путем эндоцитоза БФ воздействуют на мевалонатный путь — блокируют фермент фарнезилпирофосфат-синтазу, что приводит к торможению модификации сигнальных белков, необходимых для нормальной функции остеокласта, и снижению его резорбтивной активности [10, 12]. Тактика активного наблюдения за пациентами должна обязательно включать в себя контроль таких показателей, как ПТГ, общий и ионизированный кальций, креатинин, суточная экскреция кальция с мочой (1 раз в 3 мес., далее — 1 раз в 6 мес.). Каждые 12 мес. обязательно проводят УЗИ почек, денситометрию [6, 7, 21].

В последнее время появилась возможность лечения вторичного остеопороза у пациентов с ПГПТ с применением моноклональных человеческих антител к RANKL (деносумаб). В отличие от других антирезорбтивных препаратов (бисфосфонатов) деносумаб уменьшает образование остеокластов, не нарушая при этом функцию зрелых клеток. Деносумаб (60 мг х 1 раз в 6 мес.) продемонстрировал лучший результат в плане повышения минеральной плотности кортикальной и трабекулярной костной ткани по сравнению с алендронатом (70 мг х 1 раз в неделю). Назначение деносумаба после терапии бисфосфонатами (алендронатом) приводит к дальнейшему повышению МПКТ [27].

Манифестная форма ПГПТ диагностируется, если:

• уровень общего кальция в крови более чем на 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы;
• имеются костные, висцеральные или костно-висцеральные осложнения ПГПТ.

При уровне кальция выше 3,0 ммоль/л у пациентов возможно развитие психоза [8]. Уровень кальция в диапазоне 3,5–4,0 ммоль/л может стать причиной развития гиперкальциемического криза, при котором летальность достигает 50–60%.

При выявлении манифестной формы ПГПТ с уточненной локализацией аденомы ОЩЖ рекомендовано оперативное лечение. При отрицательных результатах УЗИ и сцинтиграфии ОЩЖ, МСКТ органов средостения и шеи у пациентов с высоким уровнем кальция и ПТГ и при наличии костных и висцеральных осложнений возможно оперативное вмешательство с ревизией всех зон возможного расположения ОЩЖ. Для подтверждения успешного удаления аденомы ОЩЖ рекомендуется интраоперационное определение уровня ПТГ [4].

Удаление аденомы ОЩЖ является самым радикальным методом лечения ПГПТ. Послеоперационным осложнением ПГПТ является стойкая или транзиторная гипокальциемия. В связи с этим пациенты длительное время нуждаются в приеме активных метаболитов витамина D (альфакальцидол, кальцитриол) и препаратов кальция. В послеоперационном периоде средняя доза альфакальцидола может составлять 1,75 мкг/сут, средняя доза кальция — до 2000 мг/сут. При стойкой нормокальциемии дозы препаратов постепенно снижают до поддерживающих — 1,0–1,5 мкг активных метаболитов витамина D и 1000 мг кальция в сутки [4]. Хирургическое лечение и прием в послеоперационном периоде активных метаболитов витамина D и препаратов кальция приводят к достоверному повышению МПКТ в течение 12 мес. Женщинам в менопаузе с явлениями тяжелого остеопороза после приема препаратов кальция и альфакальцидола в течение года необходимо назначение препаратов из группы бисфосфонатов.

Консервативное ведение пациентов с манифестной формой ПГПТ проводится:

• при рецидивирующем течении гиперпаратиреоза;
• после нерадикально проведенной операции;
• при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (тяжелые сопутствующие заболевания);
• при атипично расположенной аденоме ОЩЖ;
• при невозможности визуализировать аденому на сцинтиграфии ОЩЖ, МСКТ органов средостения и шеи.

Пациенты находятся под динамическим наблюдением, визуализирующие исследования аденомы проводятся 1 раз в 12 мес.

При манифестной форме ПГПТ наблюдается высокий уровень кальция в крови. В связи с этим пациентам назначается аллостерический модулятор кальцийчувствительного рецептора (CaSR) — цинакальцет [17, 24]. Начальная доза препарата составляет 30 мг/сут с последующим титрованием каждые 2–4 нед. до достижения целевого уровня кальция. Максимальная доза препарата — 90 мг х 4 р./сут. Препарат принимается перорально во время приема пищи или сразу после него. Доза препарата титруется под контролем уровней общего и ионизированного кальция, экскреции кальция и фосфора с мочой [9, 18].

На фоне 3-летнего применения цинакальцета (30–90 мг/сут) у 65 пациентов с манифестной формой ПГПТ отмечено не только снижение уровеня кальция в крови в течение первых 2-х мес., но и удержание полученного результата в течение всего периода наблюдения. Средний уровень общего кальция в крови до лечения составлял 2,91 ммоль/л, через 3 года на фоне лечения — 2,33 ммоль/л (р<0,001; норма — 2,15–2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02–1,30 ммоль/л).

Пациентам с манифестной формой ПГПТ с тяжелыми костными осложнениями для предотвращения дальнейшей потери костной массы и снижения риска переломов назначается антирезорбтивная терапия препаратами из группы бисфосфонатов.

Первичный гиперпаратиреоз в составе синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН-синдром)

Необходимо учитывать, что гиперпаратиреоз, обусловленный аденомой или гиперплазией ОЩЖ, в 1–2% случаев может быть частью синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН-синдром).

Синдром МЭН 1-го типа имеет аутосомно-доминантный тип наследования и связан с мутацией в гене супрессора опухолевого роста в длинном плече 11-й хромосомы. В 90% случаев ПГПТ является первым проявлением заболевания, которое длительное время протекает бессимптомно. Как правило, при синдроме МЭН 1-го типа выявляется эктопированное расположение аденомы ОЩЖ или гиперплазия всех желез. При синдроме МЭН 1-го типа ПГПТ сочетается со множественными образованиями других эндокринных желез: в 70% — с опухолями передней доли гипофиза (пролактинома, соматостатинома, кортикотропинома), в 40% случаев — с островково-клеточными опухолями (инсулинома, глюкагонома, гастринома) [2].

Синдром МЭН 2-го типа — это аутосомно-доминантный, связанный с мутацией гена, RET-синдром. Заболевание характеризуется гиперплазией ОЩЖ, развитием медуллярного рака щитовидной железы и феохромоцитомы. В 50% случаев передается по наследству.

Заключение

Таким образом, ПГПТ является тяжелым инвалидизирующим заболеванием. Выявление ПГПТ на ранних этапах и оперативное удаление аденомы ОЩЖ позволяют предупредить развитие костно-висцеральных осложнений. Вместе с этим, существует группа пациентов, которые не могут быть прооперированы по ряду обстоятельств. Консервативное ведение этих пациентов включает терапию цинакальцетом. При наличии костных осложнений длительно назначаются препараты из группы бисфосфонатов. Пристальное внимание нужно уделять молодым пациентам с впервые выявленным ПГПТ, т. к. он может быть частью синдрома МЭН 1-го или 2-го типов. Алгоритмы дифференциальной диагностики и ведения пациентов с ПГПТ представлены на схемах 1 и 2.

Литература

1. Благосклонная Я.В., Шляхто Е. В., Бабенко А. Ю. Эндокринология. СПб, 2007. 189 с.
2. Мокрышева Н. Г. Первичный гиперпаратиреоз. Эпидемиология, клиника, современные принципы диагностики и лечения: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2011. 23 с.
3. Рожинская Л.Я., Мокрышева Н.Г., Кузнецов Н. С. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии: методические рекомендации ФГУ ЭНЦ МЗ РФ.Часть II, гиперпаратиреоз. М., 2009.
4. Рожинская Л. Я. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении первичного гиперпаратиреоза // Лечащий врач. 2009. -№ 3. С. 22–27.
5. AACE/AAES position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyreoidism // Endocr. Pract. 2005. Vol.11. P. 49–54.
6. SilverbergS.J. et al. A 10-year prospectivestudy of primary hyperparathyroidismwith or without parathyroid surgery //N. Engl. J. Med. 1999. Vol 341. № 17. P. 1249.
7. Khan A.A. et al. Alendronate in primary hyperparathyroidism: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89 № 7. P. 3319–3325.
8. Mack L.A. et al. Asymptomatic primary hyperparathyroidism: a surgical perspective// Surg. Clin. North Am. 2004. Vol. 84. № 3. P. 803–816.
9. Peacock M.et al. Cinacalcet hydrochloride maintains long-termnormocalcemia in patients with primaryhyperparathyroidism// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90. № 1. P.135–141.
10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M. J. Recent advances in understanding the mexanism of action of action of bisphosphonates // Current Options Pharmacol. 2006.Vol. 6. P.307–312.
11. Thompson K. et al. Cytosolic entry of bisphosphonate drugs requires acidification of vesicles after fiuid-phaseendocytosis // Mol. Pharmacol. 2006. Vol. 69. № 5. P. 148–152.
12. Dunford J.E. et al. Ingibition of protein prenylation by bisphosphonates causes sustained activation of Rac, Cdc42, and Rho GTPases// J. Bone Mineral Research. 2006. Vol. 21. P. 684–694.
13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Hypertension in primary hyperparathyroidism: the role adrenergic and rennin-angiotensin-aldosterone systems // Mineral and Electrolyte Metabolism.1995. Vol. 21. P. 77–81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Serum calcium and cardiovascular risk factors and diseases the Tromso study // Hypertension. 1999. Vol. 34. P. 484–490.
15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. et al. Normocalcemic primary hyperparathyroidism: further characterization of a new clinical Phenotype // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92. P. 3001–3005.
16. Perrier N. D. Asymptomatic hyperparathyroidism: A medical misnomer? // Surgery. 2005. Vol. 137. № 2. P.127–131.
17. Marcocci C. et al. Presented at: 10th European Congress of Endocrinology. May 3–7, 2008. Berlin, Germany. Abstract 244 and poster
18. Peacock et al. Presented at: 28th Meeting of the American Society for Bone and Mineral Research. September 14–19, 2006; Philadelphia, USA. Abstract 1137/ M
19. Boonen S.et al. Primary hyperparathyroidism: diagnosis and management in the older individual// Eur. J. Endocrinol. 2004. Vol. 151. Iss.3. P.297–304.
20. Schlutter K. D. PTH and PTHrP: Similar structures but different functions // NewsPhysiol. Sci. 1999. Vol.14. P. 243–249.
21. Silverberg S. J. The diagnosis and management of asymptomatic primary hyperparathyroidism Silverberg S.J.,Bilezikian J.P. // Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab. 2006. Vol. 2. Iss.9. P. 494.
22. Silverberg S.J., Bilezikian J. P. Incipient »primaryhyperparathyroidism: a» formefruste»of an old disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol.88. P. 5348–5352.
23. Bilezikian J.P. et al Summary statement from a workshop on asymptomaticprimary hyperparathyroidism: a perspective for the21st Century // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002.Vol. 87. № 12. P. 5353–5361.
24. Shoback D.M. et al. The calcimimeticcinacalcet normalizes serum calciumin subjects with primary hyperparathyroidism// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 88. № 12. P. 5644–5649.
25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. et al. Cohort study risk of fracture before and after surgery for primary hyperparathyroidism // BMJ. 2000. Vol. 321 (7261). P. 598–602.
26. Weber T., Keller M., Hense I. et al. Effect of parathyroidectomy on quality of life and neuropsyhological symptoms in primary hyperparathyroidism // World J. Surg. 2007. Vol. 31. P. 1202–1209.
27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. et al. Effects of Denosumab on bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women transitioning from alendronate therapy // JBMR. 2010. Vol. 25. P. 837–846.

Прогноз гипопаратиреоза

Лечение заболевания и предупреждение судорог необходимо проводить под наблюдением эндокринолога. Контроль обязателен с целью наблюдения за курсом лечения один раз в три месяца. А один раз в год требуется осмотр окулиста, чтобы предотвратить появление катаракты.

В таком случае прогноз будет весьма благоприятный. Главное — своевременный и правильный подход.

Если больной страдает тетанией, то нужно соблюдать диету и употреблять продукты, которые будут содержать магний, кальций и практически не содержать фосфора, такие как молоко, овощи и фрукты. Диета — первый путь к выздоровлению, нужно об этом моменте всегда помнить.

Необходим постоянный контроль за больным, для определения у него состава фосфора и кальция. Препараты необходимо принимать только по указанию врача эндокринолога, так как грамотный прием лекарств приводит к хорошим результатам лечения.

Не стоит заниматься самолечением так, как только грамотный специалист сможет помочь больным преодолеть заболевание. Необходимо правильно соблюдать все предписания врача эндокринолога и проводить лечение именно такое количество времени, которое необходимо для улучшения самочувствия больного. Главное в вопросе выздоровления — правильно принимать лекарства, которые советует врач.

Патогенез

Недостаток паратгормона сопровождается падением уровня кальция, ростом фосфора крови. Нарушение тока ионов через клеточные мембраны облегчает мышечные сокращения, результатом становятся судороги. Избыток кальция в виде солей откладывается в сосудистых стенках и внутренних органах (почках, хрусталике глаза). Параллельно развивается мышечная ригидность, миалгии. Пациент страдают от неустойчивого настроения, депрессий, биполярных расстройств из-за нарушений нервно-мышечной проводимости и обызвествления сосудов головного мозга, ведущего к нарушению кровоснабжения.

Профилактика гипопаратиреоза

Проводить профилактику гипопаратиреоза нужно для защиты щитовидных желез во время операции, которая будет проводиться, и для того, чтобы избежать осложнений (инфильтраты, спайки), что может нарушить кровоснабжение после хирургического вмешательства.

Для предотвращения развития гипопаратиреоза у пациентов с токсическим зобом необходимо проводить лечение с использованием радиоактивного йода, если хирургическое вмешательство не задействуется.

Мероприятия должны быть направлены на установление завышенной нервно-мышечной возбудимости у пациентов после хирургического вмешательства на щитовидной железе с дальнейшей терапией. Также нужно проводить профилактические меры для предотвращения интоксикаций и инфекций, которые смогут повредить околощитовидную часть железы, а также факторов, которые могут спровоцировать гипокальциемический кризис (хронический гипопаратиреоз).

Особенности протекания гипопаратиреоза в детском возрасте

У детей в основном диагностируют аутоиммунную форму недуга. Судорожные приступы имеют разные интервалы. Первоначально у детишек болевые ощущения концентрируются в области живота, а далее наблюдаются тонические судороги, при которых голова запрокидывается назад. Когда приступы повторяются часто, то внутричерепное давление повышается, что провоцирует постоянную головную боль и отек дисков зрительного нерва. Слой зубной эмали у таких малышей плохо развит, а сами коронки неправильной формы. Кроме того, зубы прорезаются с опозданием. На фоне гипопаратиреоза у ребенка проявляются следующие болезни:

• хроническая почечная недостаточность;
• облысение;
• кератоконъюнктивит аутоиммунный;
• тиреоидит лимфоцитарный хронический;
• катаракта;
• и другие патологии.